この度の当院循環器内科におけるカテーテル治療・検査の一連の事象、及びその他医療安全体制における事象につきまして、患者様・ご家族の皆様、並びに地域の皆様方に多大なご心配をおかけしておりますこと、深くお詫び申し上げます。
　2023年12月8日に「当院循環器内科におけるカテーテル治療・検査に関する経過報告について（第2報）」として、循環器内科カテーテル治療・検査の事象における検証について、3月末を目途に結論を出せるよう進めてまいる旨お知らせしておりました。すでに、検証については終了しているところですが、現在の状況につきましてご報告申し上げます。

1. 医療事故調査制度への報告について
   医療事故調査制度の対象としている2例につきましては、4名の外部専門家委員を招聘した委員会を複数回開催し、報告書が完成しております。現在、ご遺族へ報告書完了の連絡をしているところで、今後説明会を実施してまいります。
   



2. 当該医師が関わった事例の検証について
   １）の対象事例以外で、2023年1月以降当院で実施された循環器内科におけるカテーテル治療・検査をされた患者様で、その後死亡及び合併症の可能性がある患者様10例につきまして、外部専門家による「個別検証」として調査が完了しております。現在最終報告書の作成及び、ご遺族又はご本人に対する個別説明の準備を進めているところです。
   

これら１）２）につきましては、ご遺族又はご本人に対する説明が完了した時点で、改めて結果の公表をしてまいりたいと考えております。

　当院は上記の循環器内科カテーテル検査・治療の事象を受け、2023年8月に神戸市より「行政指導」を受け、医療安全体制の改善に努めておりましたが、その改善計画期間内において複数の医療事故が発生し、2024年2月に運営法人である医療法人徳洲会に対して、医療法に基づく「行政処分（改善措置命令）」が出されました。このような事態を招いたことは誠に遺憾であり、患者様・ご家族の皆様、並びに地域の皆様方に多大なご心配をおかけしておりますこと、深くお詫び申し上げます。
現在、神戸市に対して改めて「改善計画書」を提出しており、これに向けた医療安全体制の再構築に取り組んでおります。

　引き続き、本件への対応、及び医療安全体制の再構築に誠意をもってあたってまいりますので、ご理解の程、何卒よろしくお願い申し上げます。