現在、以下の事例に関する調査及び家族説明を実施しております。調査及び家族説明が完了し次第、結果の公表を実施してまいります。
循環器内科カテーテル治療・検査に関する事例
循環器内科カテーテル治療・検査に関する事例については、診療を開始した2023年1月から7月までの期間内に死亡退院し、病名や時期によらず過去にカテーテル検査・治療した11例と、合併症として検証が必要と判断した事例1例の合計12例について調査を実施しました。
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- 事例1
- 医療事故調査制度の対象として院内調査及び院内調査に関する説明会は終了していますが、本事例については、ご遺族のご希望でさらなる原因究明のため一般社団法人日本医療安全調査機構(医療事故調査・支援センター)の調査が開始されましたので、院内調査報告書の内容を現時点で公表することは差し控えます。
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- 事例2
- 医療事故調査制度の対象として調査が完了し、4月末に家族説明会を開催し、医療過誤であることを認め、ご家族に謝罪をいたしました。また、ご家族の同意が得られたため、以下の通り調査報告書を開示いたします。
下肢経皮的血管形成術( PTA )中の出血性ショックが進行し死亡した事例 _調査報告書 -
- 事例3~事例12
- 外部専門家の意見を含めた個別検証を実施し調査が完了、ご家族(合併症事例はご本人)に対して報告書の送付及び説明会を実施しております。説明会については8月中を目途に完了する予定です。説明会については現在までに、10例中7例で実施しており、残り3例については調整中です。
個別検証を行った10例の結果及び総括を、以下の通り開示いたします。
神戸徳洲会病院_カテーテル検査治療個別検証報告
糖尿病見落とし事例
2023年9月に入院中の患者様の糖尿病既往歴を見落とし治療がなされないまま、高血糖が原因と考えられる死亡の事例が発生しました。本件は医療事故調査制度の対象として調査が完了し、5月末に家族説明会を開催、医療過誤を認め、ご家族に謝罪をいたしました。また、ご家族の同意が得られたため、以下の通り調査報告書を開示いたします。
糖尿病患者の既往歴を見落とし、 高血糖浸透圧状態が進行し死亡した事例_調査報告書
気管支鏡検査事例
2023年10月に入院中の患者様が喀血後に気管支鏡検査を実施し、その後死亡された事例が発生しました。
本件は医療事故調査制度の対象として調査が完了し、調査報告書を作成されております。2025年1月中に家族説明会を実施することで調整中です。
昇圧剤交換遅れ事例
2024年1月に心肺停止による救急搬送後、お看取りの方針として入院となった患者様が、継続的に昇圧剤投与が必要な状況下で薬剤交換が遅れ、その後死亡された事例が発生しました。
医療事故調査制度の対象とはしておりません(医療事故調査・支援センターへ対象の報告対象か否か確認済み)が、院内検証を行った結果、医療過誤であることを認めご家族へ謝罪をいたしました。
2024年9月24日掲載
2025年1月9日更新